Выпот в плевральной полости: причины, виды, симптомы, принципы диагностики и лечения

В физиологических условиях в полости плевры здорового человека содержится небольшое количество жидкости (от 0,1 до 0,2 мл/кг), присутствие которой необходимо для увлажнения плевральных листков и обеспечения процесса их скольжения относительно друг друга при выдохе и вдохе. При различных заболеваниях количество этой жидкости может увеличиваться. В клинике внутренних болезней это патологическое состояние получило название «плевральный выпот».

В зависимости от происхождения для его обозначения могут использоваться различные термины.

• Если он образуется в результате невоспалительной транссудации (просачивания жидкой части крови из сосудов в ткани и полости), то принято говорить о гидротораксе.
• Выпот в плевральной полости, возникший в результате воспаления, является экссудативным плевритом.
• Скопление гноя в этой полости именуется «эмпиемой плевры».

Почему возникает

Плевральный выпот нередко осложняет течение пневмонии.

Плевральный выпот всегда возникает вторично, на фоне уже существующего патологического процесса, и существенно утяжеляет его течение. Медицинской науке известно множество причин этого состояния. Основными из них являются:

• инфекционные процессы (туберкулез, пневмонии, микозы);
• злокачественные новообразования (мезотелиома плевры, метастатические поражения, опухоли легких);
• сердечная недостаточность с выраженными застойными явлениями;
• системные заболевания (коллагенозы, саркоидоз);
• тромбоэмболии и инфаркт легкого;
• патология щитовидной железы (микседема);
• диспротеинемии (нарушение нормального соотношения между белковыми фракциями);
• цирроз печени;
• гломерулонефриты;
• уремия;
• острый панкреатит;
• реакция на некоторые лекарственные препараты (метотрексат, прокарбазин);
• травма грудной клетки.

Также плевральный выпот выступает в роли одного из компонентов некоторых клинических синдромов. Например, он выявляется при синдроме Дресслера (аутоиммунное осложнение инфаркта миокарда) или Мейгса (доброкачественная опухоль яичников или матки у женщин).

Механизмы развития

Избыточное образование жидкости и ее накопление в полости плевры в каждом конкретном случае имеет свои механизмы развития. В большинстве случаев в основе этого процесса лежит один или несколько из нижеперечисленных механизмов:

• нарушение целостности плевральной оболочки или близко расположенных крупных сосудов;
• изменение онкотического давления плазмы крови (в сторону снижения);
• повышение осмотического давления плевральной жидкости;
• патология лимфатического оттока на различных уровнях;
• повышение проницаемости сосудистой стенки на уровне капилляров;
• нарастание отрицательного давления в полости плевры.

Виды плевральных выпотов

Единой классификации плевральных выпотов не существует в связи с многообразием причин и сложным патогенезом. С практической точки зрения их можно классифицировать по нескольким критериям.

1. По течению:

• острые;
• подострые;
• хронические.

2. По биохимическому составу содержимого плевральной полости:

• экссудативные плевриты (истинные);
• транссудативные плевриты.

3. С учетом расположения и обширности патологического процесса:

• одно- или двухсторонние;
• ограниченные (верхушечный, паракостальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный);
• распространенные;
• тотальные.

4. По нозологическому принципу:

• экссудативные плевриты (воспалительного генеза – при инфекционных заболеваниях, ферментогенные – при панкреатите, иммунопатологические – при системных заболеваниях соединительной ткани);
• опухолевые плевриты;
• травматические выпоты (хилезный выпот, хилоторакс, гемоторакс) и др.

Симптомы

Основные симптомы экссудативного плеврита - тяжесть, боль в грудной клетке на стороне поражения и разной степени выраженности одышка.

Клиническая картина выпота в плевральную полость определяется характером первичного патологического процесса и наслаивается на его симптомы. Выпотные плевриты инфекционного генеза развиваются на фоне активного воспаления и проявляют себя:

• острой болью в боку, усиливающейся при вдохе, кашле, чихании;
• одышкой различной выраженности;
• непродуктивным (без мокроты) кашлем (раздражение нервных окончаний при поражении плевры или сдавлении бронхов из-за коллапса легочной паренхимы).

При других вариантах плеврального выпота болевые ощущения могут варьировать от чувства тяжести до сильных болей, ограничивающих акт дыхания.

По мере увеличения объема выпота пациенты отмечают нарастание тяжести в груди и одышки. Массивные скопления жидкости в плевральной полости, достигающие  в объеме нескольких литров, могут вызывать нарушение системного кровообращения, что требует срочного оказания медицинской помощи и декомпрессии легких. Такие больные занимают вынужденное положение (сидя или лежа на левом боку), пытаясь облегчить свое состояние. У них:

• учащается сердцебиение;
• снижается артериальное давление;
• все органы и ткани получают недостаточное количество кислорода.

При осмотре и обследовании пациентов с плевральным выпотом врач выявляет характерные патологические признаки:

• расширение межреберных промежутков и их выбухание на стороне поражения;
• асимметрия грудной клетки при одностороннем процессе;
• отставание половины груди в акте дыхания и неподвижность нижнего края легкого (на стороне выпота);
• притупление перкуторного звука над зоной скопления жидкости;
• смещение органов средостения (в здоровую сторону – при воспалительных процессах, в больную – при опухоли, пневмоциррозе);
• ослабление дыхательных шумов, голосового дрожания над выпотом;
• бронхиальное или жесткое дыхание выше верхней границы выпота.

Принципы диагностики

Заподозрить плевральный выпот врач может, детально изучив жалобы больного, его историю болезни и проведя осмотр и объективное обследование. Но для подтверждения диагноза и уточнения характера патологического процесса необходимы дополнительные методы исследования. В план обследования таких пациентов входят:

• лабораторные анализы (общий анализ крови, протеинограмма, определение биохимических показателей крови, исследование мокроты на микобактерии и другую патогенную флору и др.);
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), а также в положении лежа на больной стороне;
• УЗИ (позволяет выявить даже небольшое количество жидкости);
• компьютерная томография (наиболее информативный метод для обнаружения выпота и определения его количества);
• плевральная пункция и анализ полученной жидкости (дает возможность определить характер плеврита и облегчить состояние больного с массивным скоплением жидкости в плевральной полости).

В сложных случаях, когда причину болезни не удается выявить с помощью вышеперечисленных методов, перечень диагностических процедур может расширяться. Дополнительно назначаются:

• трансторакальная биопсия париетальной плевры;
• торакоскопия с биопсией плевры;
• бронхоскопия и др.

Основы лечения

При массивном гидротораксе больной нуждается в извлечении избытка жидкости путем плевральной пункции.

Тактика ведения больных с плевральным выпотом определяется основным заболеванием, а также характером и объемом самого выпота. Суть лечебных мероприятий заключается в устранении причины патологического процесса, лечении основного заболевания и эвакуации жидкости из полости плевры.

• При скоплении в ней небольшого количества транссудата нередко достаточно только консервативного лечения. Плевральная пункция требуется при массивном гидротораксе и быстром нарастании дыхательной недостаточности.
• При экссудативном плеврите в первую очередь назначается этиологическое лечение – антибиотики при инфекционном процессе, кортикостероиды при системных заболеваниях. В случае развития эмпиемы плевры проводится дренирование плевральной полости с промыванием антисептическими растворами и последующим введением антибактериальных средств.
• При гемотораксе необходимо срочное удаление крови из плевральной полости до ее инфицирования.
• При рецидивирующем плеврите опухолевой природы рекомендуется дренирование плевральной полости с эвакуацией ее содержимого и последующим склерозированием путем введения в нее химических веществ.

Дополнительно таким пациентам назначаются:

• нестероидные противовоспалительные средства (уменьшают боль и воспаление);
• противокашлевые препараты (кодеин);
• при сердечной недостаточности – кардиотоники (сердечные гликозиды).

Заключение

Прогноз при выпоте в плевральную полость зависит от его происхождения, а также своевременности и адекватности проводимой терапии. При экссудативных плевритах инфекционной природы он, как правило, благоприятный. При опухолевом генезе выпота – весьма серьезный.

Медфильм о диагностике выпота в плевральной полости:

О плеврите в программе "Жить здорово!" с Еленой Малышевой (см. с 31:45 мин.):