Содержание [Скрыть]
В физиологических условиях в полости плевры здорового человека содержится небольшое количество жидкости (от 0,1 до 0,2 мл/кг), присутствие которой необходимо для увлажнения плевральных листков и обеспечения процесса их скольжения относительно друг друга при выдохе и вдохе. При различных заболеваниях количество этой жидкости может увеличиваться. В клинике внутренних болезней это патологическое состояние получило название «плевральный выпот».
В зависимости от происхождения для его обозначения могут использоваться различные термины.
- Если он образуется в результате невоспалительной транссудации (просачивания жидкой части крови из сосудов в ткани и полости), то принято говорить о гидротораксе.
- Выпот в плевральной полости, возникший в результате воспаления, является экссудативным плевритом.
- Скопление гноя в этой полости именуется «эмпиемой плевры».
Почему возникает

Плевральный выпот всегда возникает вторично, на фоне уже существующего патологического процесса, и существенно утяжеляет его течение. Медицинской науке известно множество причин этого состояния. Основными из них являются:
- инфекционные процессы (туберкулез, пневмонии, микозы);
- злокачественные новообразования (мезотелиома плевры, метастатические поражения, опухоли легких);
- сердечная недостаточность с выраженными застойными явлениями;
- системные заболевания (коллагенозы, саркоидоз);
- тромбоэмболии и инфаркт легкого;
- патология щитовидной железы (микседема);
- диспротеинемии (нарушение нормального соотношения между белковыми фракциями);
- цирроз печени;
- гломерулонефриты;
- уремия;
- острый панкреатит;
- реакция на некоторые лекарственные препараты (метотрексат, прокарбазин);
- травма грудной клетки.
Также плевральный выпот выступает в роли одного из компонентов некоторых клинических синдромов. Например, он выявляется при синдроме Дресслера (аутоиммунное осложнение инфаркта миокарда) или Мейгса (доброкачественная опухоль яичников или матки у женщин).
Механизмы развития
Избыточное образование жидкости и ее накопление в полости плевры в каждом конкретном случае имеет свои механизмы развития. В большинстве случаев в основе этого процесса лежит один или несколько из нижеперечисленных механизмов:
- нарушение целостности плевральной оболочки или близко расположенных крупных сосудов;
- изменение онкотического давления плазмы крови (в сторону снижения);
- повышение осмотического давления плевральной жидкости;
- патология лимфатического оттока на различных уровнях;
- повышение проницаемости сосудистой стенки на уровне капилляров;
- нарастание отрицательного давления в полости плевры.
Виды плевральных выпотов
Единой классификации плевральных выпотов не существует в связи с многообразием причин и сложным патогенезом. С практической точки зрения их можно классифицировать по нескольким критериям.
- По течению:
- острые;
- подострые;
- хронические.
- По биохимическому составу содержимого плевральной полости:
- экссудативные плевриты (истинные);
- транссудативные плевриты.
- С учетом расположения и обширности патологического процесса:
- одно- или двухсторонние;
- ограниченные (верхушечный, паракостальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный);
- распространенные;
- тотальные.
- По нозологическому принципу:
- экссудативные плевриты (воспалительного генеза – при инфекционных заболеваниях, ферментогенные – при панкреатите, иммунопатологические – при системных заболеваниях соединительной ткани);
- опухолевые плевриты;
- травматические выпоты (хилезный выпот, хилоторакс, гемоторакс) и др.
Симптомы

Клиническая картина выпота в плевральную полость определяется характером первичного патологического процесса и наслаивается на его симптомы. Выпотные плевриты инфекционного генеза развиваются на фоне активного воспаления и проявляют себя:
- острой болью в боку, усиливающейся при вдохе, кашле, чихании;
- одышкой различной выраженности;
- непродуктивным (без мокроты) кашлем (раздражение нервных окончаний при поражении плевры или сдавлении бронхов из-за коллапса легочной паренхимы).
При других вариантах плеврального выпота болевые ощущения могут варьировать от чувства тяжести до сильных болей, ограничивающих акт дыхания.
По мере увеличения объема выпота пациенты отмечают нарастание тяжести в груди и одышки. Массивные скопления жидкости в плевральной полости, достигающие в объеме нескольких литров, могут вызывать нарушение системного кровообращения, что требует срочного оказания медицинской помощи и декомпрессии легких. Такие больные занимают вынужденное положение (сидя или лежа на левом боку), пытаясь облегчить свое состояние. У них:
- учащается сердцебиение;
- снижается артериальное давление;
- все органы и ткани получают недостаточное количество кислорода.
При осмотре и обследовании пациентов с плевральным выпотом врач выявляет характерные патологические признаки:
- расширение межреберных промежутков и их выбухание на стороне поражения;
- асимметрия грудной клетки при одностороннем процессе;
- отставание половины груди в акте дыхания и неподвижность нижнего края легкого (на стороне выпота);
- притупление перкуторного звука над зоной скопления жидкости;
- смещение органов средостения (в здоровую сторону – при воспалительных процессах, в больную – при опухоли, пневмоциррозе);
- ослабление дыхательных шумов, голосового дрожания над выпотом;
- бронхиальное или жесткое дыхание выше верхней границы выпота.
Принципы диагностики
Заподозрить плевральный выпот врач может, детально изучив жалобы больного, его историю болезни и проведя осмотр и объективное обследование. Но для подтверждения диагноза и уточнения характера патологического процесса необходимы дополнительные методы исследования. В план обследования таких пациентов входят:
- лабораторные анализы (общий анализ крови, протеинограмма, определение биохимических показателей крови, исследование мокроты на микобактерии и другую патогенную флору и др.);
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), а также в положении лежа на больной стороне;
- УЗИ (позволяет выявить даже небольшое количество жидкости);
- компьютерная томография (наиболее информативный метод для обнаружения выпота и определения его количества);
- плевральная пункция и анализ полученной жидкости (дает возможность определить характер плеврита и облегчить состояние больного с массивным скоплением жидкости в плевральной полости).
В сложных случаях, когда причину болезни не удается выявить с помощью вышеперечисленных методов, перечень диагностических процедур может расширяться. Дополнительно назначаются:
- трансторакальная биопсия париетальной плевры;
- торакоскопия с биопсией плевры;
- бронхоскопия и др.
Основы лечения

Тактика ведения больных с плевральным выпотом определяется основным заболеванием, а также характером и объемом самого выпота. Суть лечебных мероприятий заключается в устранении причины патологического процесса, лечении основного заболевания и эвакуации жидкости из полости плевры.
- При скоплении в ней небольшого количества транссудата нередко достаточно только консервативного лечения. Плевральная пункция требуется при массивном гидротораксе и быстром нарастании дыхательной недостаточности.
- При экссудативном плеврите в первую очередь назначается этиологическое лечение – антибиотики при инфекционном процессе, кортикостероиды при системных заболеваниях. В случае развития эмпиемы плевры проводится дренирование плевральной полости с промыванием антисептическими растворами и последующим введением антибактериальных средств.
- При гемотораксе необходимо срочное удаление крови из плевральной полости до ее инфицирования.
- При рецидивирующем плеврите опухолевой природы рекомендуется дренирование плевральной полости с эвакуацией ее содержимого и последующим склерозированием путем введения в нее химических веществ.
Дополнительно таким пациентам назначаются:
- нестероидные противовоспалительные средства (уменьшают боль и воспаление);
- противокашлевые препараты (кодеин);
- при сердечной недостаточности – кардиотоники (сердечные гликозиды).
Заключение
Прогноз при выпоте в плевральную полость зависит от его происхождения, а также своевременности и адекватности проводимой терапии. При экссудативных плевритах инфекционной природы он, как правило, благоприятный. При опухолевом генезе выпота – весьма серьезный.
Медфильм о диагностике выпота в плевральной полости:
Комментарии ()