Выпот в плевральной полости: причины, виды, симптомы, принципы диагностики и лечения

В физиологических условиях в полости плевры здорового человека содержится небольшое количество жидкости (от 0,1 до 0,2 мл/кг), присутствие которой необходимо для увлажнения плевральных листков и обеспечения процесса их скольжения относительно друг друга при выдохе и вдохе. При различных заболеваниях количество этой жидкости может увеличиваться. В клинике внутренних болезней это патологическое состояние получило название «плевральный выпот».

В зависимости от происхождения для его обозначения могут использоваться различные термины.

  • Если он образуется в результате невоспалительной транссудации (просачивания жидкой части крови из сосудов в ткани и полости), то принято говорить о гидротораксе.
  • Выпот в плевральной полости, возникший в результате воспаления, является экссудативным плевритом.
  • Скопление гноя в этой полости именуется «эмпиемой плевры».

Почему возникает

Выпот в плевральной полости: причины, виды, симптомы, принципы диагностики и лечения
Плевральный выпот нередко осложняет течение пневмонии.

Плевральный выпот всегда возникает вторично, на фоне уже существующего патологического процесса, и существенно утяжеляет его течение. Медицинской науке известно множество причин этого состояния. Основными из них являются:

  • инфекционные процессы (туберкулез, пневмонии, микозы);
  • злокачественные новообразования (мезотелиома плевры, метастатические поражения, опухоли легких);
  • сердечная недостаточность с выраженными застойными явлениями;
  • системные заболевания (коллагенозы, саркоидоз);
  • тромбоэмболии и инфаркт легкого;
  • патология щитовидной железы (микседема);
  • диспротеинемии (нарушение нормального соотношения между белковыми фракциями);
  • цирроз печени;
  • гломерулонефриты;
  • уремия;
  • острый панкреатит;
  • реакция на некоторые лекарственные препараты (метотрексат, прокарбазин);
  • травма грудной клетки.

Также плевральный выпот выступает в роли одного из компонентов некоторых клинических синдромов. Например, он выявляется при синдроме Дресслера (аутоиммунное осложнение инфаркта миокарда) или Мейгса (доброкачественная опухоль яичников или матки у женщин).

Механизмы развития

Избыточное образование жидкости и ее накопление в полости плевры в каждом конкретном случае имеет свои механизмы развития. В большинстве случаев в основе этого процесса лежит один или несколько из нижеперечисленных механизмов:

  • нарушение целостности плевральной оболочки или близко расположенных крупных сосудов;
  • изменение онкотического давления плазмы крови (в сторону снижения);
  • повышение осмотического давления плевральной жидкости;
  • патология лимфатического оттока на различных уровнях;
  • повышение проницаемости сосудистой стенки на уровне капилляров;
  • нарастание отрицательного давления в полости плевры.

Виды плевральных выпотов

Единой классификации плевральных выпотов не существует в связи с многообразием причин и сложным патогенезом. С практической точки зрения их можно классифицировать по нескольким критериям.

  1. По течению:
  • острые;
  • подострые;
  • хронические.
  1. По биохимическому составу содержимого плевральной полости:
  • экссудативные плевриты (истинные);
  • транссудативные плевриты.
  1. С учетом расположения и обширности патологического процесса:
  • одно- или двухсторонние;
  • ограниченные (верхушечный, паракостальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный);
  • распространенные;
  • тотальные.
  1. По нозологическому принципу:
  • экссудативные плевриты (воспалительного генеза – при инфекционных заболеваниях, ферментогенные – при панкреатите, иммунопатологические – при системных заболеваниях соединительной ткани);
  • опухолевые плевриты;
  • травматические выпоты (хилезный выпот, хилоторакс, гемоторакс) и др.

Симптомы

Выпот в плевральной полости: причины, виды, симптомы, принципы диагностики и лечения
Основные симптомы экссудативного плеврита — тяжесть, боль в грудной клетке на стороне поражения и разной степени выраженности одышка.

Клиническая картина выпота в плевральную полость определяется характером первичного патологического процесса и наслаивается на его симптомы. Выпотные плевриты инфекционного генеза развиваются на фоне активного воспаления и проявляют себя:

  • острой болью в боку, усиливающейся при вдохе, кашле, чихании;
  • одышкой различной выраженности;
  • непродуктивным (без мокроты) кашлем (раздражение нервных окончаний при поражении плевры или сдавлении бронхов из-за коллапса легочной паренхимы).

При других вариантах плеврального выпота болевые ощущения могут варьировать от чувства тяжести до сильных болей, ограничивающих акт дыхания.

По мере увеличения объема выпота пациенты отмечают нарастание тяжести в груди и одышки. Массивные скопления жидкости в плевральной полости, достигающие  в объеме нескольких литров, могут вызывать нарушение системного кровообращения, что требует срочного оказания медицинской помощи и декомпрессии легких. Такие больные занимают вынужденное положение (сидя или лежа на левом боку), пытаясь облегчить свое состояние. У них:

  • учащается сердцебиение;
  • снижается артериальное давление;
  • все органы и ткани получают недостаточное количество кислорода.

При осмотре и обследовании пациентов с плевральным выпотом врач выявляет характерные патологические признаки:

  • расширение межреберных промежутков и их выбухание на стороне поражения;
  • асимметрия грудной клетки при одностороннем процессе;
  • отставание половины груди в акте дыхания и неподвижность нижнего края легкого (на стороне выпота);
  • притупление перкуторного звука над зоной скопления жидкости;
  • смещение органов средостения (в здоровую сторону – при воспалительных процессах, в больную – при опухоли, пневмоциррозе);
  • ослабление дыхательных шумов, голосового дрожания над выпотом;
  • бронхиальное или жесткое дыхание выше верхней границы выпота.

Принципы диагностики

Заподозрить плевральный выпот врач может, детально изучив жалобы больного, его историю болезни и проведя осмотр и объективное обследование. Но для подтверждения диагноза и уточнения характера патологического процесса необходимы дополнительные методы исследования. В план обследования таких пациентов входят:

  • лабораторные анализы (общий анализ крови, протеинограмма, определение биохимических показателей крови, исследование мокроты на микобактерии и другую патогенную флору и др.);
  • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), а также в положении лежа на больной стороне;
  • УЗИ (позволяет выявить даже небольшое количество жидкости);
  • компьютерная томография (наиболее информативный метод для обнаружения выпота и определения его количества);
  • плевральная пункция и анализ полученной жидкости (дает возможность определить характер плеврита и облегчить состояние больного с массивным скоплением жидкости в плевральной полости).

В сложных случаях, когда причину болезни не удается выявить с помощью вышеперечисленных методов, перечень диагностических процедур может расширяться. Дополнительно назначаются:

Основы лечения

Выпот в плевральной полости: причины, виды, симптомы, принципы диагностики и лечения
При массивном гидротораксе больной нуждается в извлечении избытка жидкости путем плевральной пункции.

Тактика ведения больных с плевральным выпотом определяется основным заболеванием, а также характером и объемом самого выпота. Суть лечебных мероприятий заключается в устранении причины патологического процесса, лечении основного заболевания и эвакуации жидкости из полости плевры.

  • При скоплении в ней небольшого количества транссудата нередко достаточно только консервативного лечения. Плевральная пункция требуется при массивном гидротораксе и быстром нарастании дыхательной недостаточности.
  • При экссудативном плеврите в первую очередь назначается этиологическое лечение – антибиотики при инфекционном процессе, кортикостероиды при системных заболеваниях. В случае развития эмпиемы плевры проводится дренирование плевральной полости с промыванием антисептическими растворами и последующим введением антибактериальных средств.
  • При гемотораксе необходимо срочное удаление крови из плевральной полости до ее инфицирования.
  • При рецидивирующем плеврите опухолевой природы рекомендуется дренирование плевральной полости с эвакуацией ее содержимого и последующим склерозированием путем введения в нее химических веществ.

Дополнительно таким пациентам назначаются:

  • нестероидные противовоспалительные средства (уменьшают боль и воспаление);
  • противокашлевые препараты (кодеин);
  • при сердечной недостаточности – кардиотоники (сердечные гликозиды).

Заключение

Прогноз при выпоте в плевральную полость зависит от его происхождения, а также своевременности и адекватности проводимой терапии. При экссудативных плевритах инфекционной природы он, как правило, благоприятный. При опухолевом генезе выпота – весьма серьезный.

Медфильм о диагностике выпота в плевральной полости:

О плеврите в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой (см. с 31:45 мин.):